01情景一  医防融合

“喂！您好，这里是福华街公共卫生科，我是家庭医生......”。连线的是位老奶奶，她说自己一个人在家，脚流血了，自己处理不了。家庭医生上门检查后，发现老太太的脚发黑，属于糖尿病足，有可能已经完全坏死，需要立即上转上级医院。家庭医生团队的护士杨云鹏，值班周勇医生，联系办公室协调车辆，为老人开通绿色通道，安排床位，急救车转运至郑州大学第五附属医院血管外科。此时，天下着小雨，家庭医生团队为老人提着行李，搀扶上急救车，并与专科医生交接老人病情。雨声、急救转运铃声就这么进行着......

这就是郑州大学五附院福华街分院（郑州市福华街社区卫生服务中心，以下简称“中心”）执行的分级诊疗制度。该中心携手家庭医生签约、公共卫生、健康管理形成医防融合服务。注重全科和专科的协作，促进基层医防融合，增强家庭签约服务的连续性、协同性和综合性。利用面诊、电话随访、互联网、义诊等服务模式，完善家庭医生签约服务等相关信息，真正实现线上、线下为居民提供健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。

02情景二  全生命周期康复“一体化”

“记得那是2020年冬天，41岁的刘女士第一次来社区做治疗。当时她是父亲搀扶着过来的，因为足踝关节骨折术后，需要康复治疗。”郑州市福华街社区卫生服务中心副主任、康复科主任辛瑶瑶说到，“来的时候她说，自己是个大学教授，如果足踝关节活动不利索，对生活、教学工作都会受到很大的影响。她显得极其焦虑。针对她的个人情况与疾病发生、发展与预后规律，我们为她制定了“一对一”个性化治疗与照护方案。其中，包括身体体态评定、肌力评定、感觉评定、协调评定、心肺评估、血管评定等，以及与之相对应的身体各个部位与整体的康复功能训练技术，满足患者针对康复治疗的需求”。两周后，经过康复团队与刘女士共同的努力下，足踝关节基本上完全康复。她很开心，对基层医疗技术水平也有了新的认知。

据了解，这位刘女士在最近送了锦旗给康复科，因为肘关节骨裂，再次住进了基层社区医院。不同的是此次软组织损伤比较明显，经过康复团队的鼓励与诊疗，现已康复出院。辛瑶瑶主任说道：“刘女士的一家，从小到老，都是她的患者，在社区内进行不同性质的康复治疗，并取得相对程度的好转。”

目前，中心不断组建多学科综合诊疗团队，为患者制定个性化治疗与照护方案，提供优质医养结合服务，保证“一老一小一壮年”无论在机构还是居家都能便捷享受高品质的医养服务。以实现从三级甲等医疗机构到社区居家健康全生命周期的整体性同质化医养结合服务体系。此举正是响应国家“小病进社区，大病进医院”分级诊疗服务的号召。

03情景三  产后访视公共卫生服务

夏秋季节很多新生儿陆续出生，对于每个家庭来说都是欣喜万分。但由于宝宝太小，初产妇对育儿知识空缺，就造成了众多宝爸宝妈手足无措的现象。

中心儿童保健科韩卫平与围产保健科高艳老师，此时正进行着产后访视......“早上才听说自己居区附近的社区卫生服务中心长期提供免费上门产后访视服务，专门是针对产妇和新生儿的，正想咨询你们呢，这会都到家啦。”一位初产妇说着。

韩卫平老师通过观察、询问和检查，为宝宝进行脐带消毒与黄疸检测。高艳老师则针对宝妈与宝宝的健康状况进行深度了解，并对访视中发现的问题给予健康指导。  “推行产后上门访视，就是对产妇、小孩子来说是有好处的。为什么以前的小孩那么多破伤风，就是因为肚脐护理不好，肚脐容易受到感染了。如果通过上门进行专业的产后访视给予家长正确指导，正确地护理小孩，那么这些方面的意外会减少。”高艳老师说道。

目前，还是有很多老百姓不了解、不配合、也不愿意接受产后访视。产后访视”是产妇系统管理和儿童系统管理的重要环节。产褥期妇女和新生儿属于脆弱或高危人群，在此期间存在一些生理、心理健康问题或喂养、照护问题。在新手爸妈需要帮助时，由社区医院在分娩出院后7天内进行第一次家访，产后28-30天进行第二次家访，从而使产妇和新生儿能够平稳、健康地度过特殊时期。

04情景四  全链式”智慧医养结合模式

这位老爷子曾被评为河南省优秀科技工作者，全国离休干部先进个人等荣誉称号，被科技日报称为“老科技”，夫妇二人都是科技工作者，为国家科技奉献半生。

1年前，红肿部位较前蔓延，双脚，双下肢均出现红肿，局部皮温偏高，伴疼痛不适，经上级医院治疗病情缓解后入住医养结合病房，他总说：“自入住后，发现“医养结合”的就医环境非常的便利，每天有各种娱乐活动，老人们一点也不孤单。每天除了医生查房外，配有护理员一对一照看，有什么健康问题随时可以得到解决，不用往返医院来回折腾，我和老伴这样的老人，住在这里，最是适合不过了。”

有次护士张可可为老人进行静脉输液时，老爷子对她说："我只是腿坏了，可是头脑一点没坏，我知道谁对我好！"为了表示感谢，亲自编写锦旗内容，将所有医护人员编成了一首诗，以锦旗致谢。中心护士长李晓晨说道：“每次去查房，老爷子都会拉着我们的手说：大家都是劳动模范!”

这就是以“服务是基础、医疗是保障、康复是支撑”为理念“的全链式”智慧医养结合模式的充分体现。充分利用三甲综合医院专业优势，将老年、康复、全科医学等力量下沉社区医院，借助互联网及信息化，构建智慧医养结合服务云平台体系，为老人们提供医疗、护理、康复、安宁疗护、健康管理与生活照护等多位一体的“主动式居家养老”服务。

作为国家重点研发计划（医养专项）“智慧医养结合推广示范基地”，该中心发挥郑州大学五附院康养资源优势的引领、下沉作用，统筹“全链式”医养结合模式的规划布局、资源整合、服务衔接，夯实福华街社区卫生服务中心、街道医养结合服务中心（大中心）与社区嵌入式老年综合服务中心（小中心），挖掘养老机构潜力，为“养”保障、健康赋能，形成郑州大学五附院五附院牵头，福华街道网格长、社区公共卫生团队、养老服务管理员等共同参与的协同管理机制。

中心按照医院、养老院、社区、居家“一体化”运行、连续化服务的模式，借助“互联网+”信息化手段链接医养资源，打造优质医疗资源、养老照护资源进社区家庭，做实“全链式”智慧医养结合服务网络，为辖区老年人提供全过程健康养老服务。

来源：社区工作部  刘滨

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