终末期肾病（尿毒症）患者最重要的治疗方式是血液透析，即通过血液透析机将体内的血液清洗干净后输回体内，这样就替代了肾脏排毒排水的功能，维持患者的生命。血液透析首先要通过人体合适的通路将体内血液引流至体外，才能进行透析。而能够将血液安全、方便地引出至透析机，进行透析后并输回体内的人体通道就称为血管通路。

常见的血管通路都有哪些？

常见的血管通路有两类，第一类是中心静脉导管（图1），包括临时性透析导管和长期透析导管。第二类是动静脉内瘘（图2），包括自体血管动静脉内瘘和人造血管动静脉内瘘。

▲ 图1

▲ 图2

中心静脉导管：目前一般用于初次或急诊血液透析，插管后可立即进行透析治疗，具有快捷方便等特点。右侧颈内静脉置管具有路径直、血流量大等优点，是最佳中心静脉导管置入部位。通常在B超引导下进行置管操作，有利于将导管尖端精确定位于腔静脉和右心房连接水平。临时性透析导管具有时间限制，原则上不超过4周。中心静脉置管存在导管局部感染，导管相关性菌血症或全身感染，导管脱落，继发血管，导管功能不良，中心静脉狭窄甚至闭塞等风险。

自体血管动静脉内瘘：自体血管动静脉内瘘通过动脉，静脉的吻合，增加表浅静脉的血流量及耐穿刺性，以便穿刺表浅静脉进行血液透析。最常见自体血管动静脉内瘘的部位腕部（桡动脉一头静脉）动静脉内瘘。自体血管动静脉内瘘具有护理方便，费用低，对正常生活影响小的优点；但缺点是一般要等到手术后8-12周瘘道成熟后才可以使用。

人造血管动静脉内瘘：若患者自身的血管管径太细不能进行直接造瘘或者自体血管动静脉内瘘失败，可以采用人造血管动静脉内瘘。人造血管是一种可以进行反复穿刺且组织相容性很好的软管，将它吻合于动静脉之间，并埋在前臂皮下。进行血液透析时可以直接穿刺人造血管，人造血管动静脉内瘘在手术后3-4周即可使用。与自体血管动静脉内瘘相比，人造血管动静脉内瘘存在更高的感染及血栓形成的风险，更加需要注意平时的护理。

对于尿毒症患者，哪种血管通路是最理想呢？又该如何选择呢？

首先理想的血管通路应该具备以下几个基本特征：1.容易重复建立血液循环并保证血流量充分；2.在透析结束时血流量可以快速、安全地逐渐减少到零；3.能长期使用，不必经常手术干预；4.没有明显严重的并发症；5.可防止感染；6.费用低廉。从这些标准来看，长期性血管通路首选自体血管动静脉内瘘。

对于没有提早行动静脉内瘘术的血液透析患者，一般先采用中心静脉置管，然后行自体血管动静脉内瘘，等内瘘成熟后，拔除中心静脉置管，使用内瘘作为长期透析通路。若患者血管条件不好，可选用人造血管动静脉内瘘，最后才考虑半永久性皮下隧道置管，确保患者有一个良好的血管通路进行血液透析。

目前透析血管通路有很多，而对于长期透析的患者，应首选自体血管动静脉内瘘，这个是专家们普遍推荐的通路；而其他通路也在临床实践发挥着很重要的作用。

来源：血管外科 司江涛

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