五年前的一天，蔡女士发现自己皮肤总是出现片状的青紫，尤其是在磕碰后，就会出现一片紫斑，甚至还有鼻腔和牙龈出血情况发生。在当地医院就诊后，血常规结果让她大吃一惊，血小板只有16*109/L。要知道，正常人的血小板在100～300*109/L以上。这么低的血小板意味着随时可能出现内脏或者颅内大出血，严重可致人死亡。这让身为医生的蔡女士的丈夫很是担心，便带着她到省城甚至外地多家医院就诊，最终被诊断为“免疫性血小板减少性紫癜”。

病因虽然找到了，但是治疗效果却不尽人意。蔡女士先后用了升血小板药物、激素、免疫抑制剂等治疗，但是停药不久，血小板又会降到20*109/L以下，就这样反反复复治疗1年多，夫妇二人将关注点放在了另外的一种疾病上：幽门螺杆菌（Hp）感染。

其实，在蔡女士确诊后不久，医生就给蔡女士进行了幽门螺杆菌检查，结果确实有幽门螺杆菌感染，蔡女士的丈夫通过同事和文献了解到，血小板减少和幽门螺杆菌感染是有关系的。

希望是美好的，但是治疗过程却很曲折。蔡女士先后经过了四次标准化的根除Hp治疗，停药后复查幽门螺杆菌仍为阳性。多次治疗失败，而升血小板治疗也不理想，就这样3、4年过去了......

2020年5月复查后HP仍阳性，眼看最后的一点希望也要破灭，此时他们了解到郑州大学五附院可以做幽门螺杆菌培养和药敏，使治疗更加精准，有望根除幽门螺杆菌，通过朋友介绍蔡女士和丈夫就找到了消化内科三病区主任张淑凤。

▲ 患者及家属回忆既往4次根治方案

在详细询问了蔡女士的病情后，张淑凤主任认为，幽门螺杆菌多次治疗失败的主要原因是细菌的耐药，而且治疗的次数越多，耐药发生的概率就越大，根除失败的可能性就越大。幽门螺杆菌药敏检查需要做胃镜，当时蔡女士的血小板还很低，而这使得胃镜中出血风险很大，于是就提出让蔡女士住院治疗。

住院之后，主管医生韩仙芝立即给蔡女士复查了血常规，很快检验科就电话报危急值，蔡女士的血小板只有19*109/L，韩医生随即预约输血小板，并给予升血小板治疗。在经过几天的治疗后，血小板升到了80*109/L，为胃镜检查提供的有利条件。

韩医生给蔡女士开了幽门螺杆菌培养+球形变检测+药敏+PPI代谢分型。

两周后，检测结果出来了，药敏结果提示，克拉霉素和甲硝唑耐药，质子泵抑制剂CYP2C19分型为中代谢型（提示患者PPI在体内代谢速度较快，一些PPI可能效果不佳）。针对检查结果，张淑凤主任团队进行病例讨论。她认为，1.根据研究证明HP与血小板减少之间有一定的关系，部分血小板减少的病人，在根除HP后，血小板可以升高40-60%；2.《幽门螺杆菌诊疗指南》明确指出，对于一些疾病，如不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜及其他HP相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉等），推荐行Hp根除；3.该患者存在HP感染、血小板减少，之前治疗多次失败，两者之间存在相关性，同时患者及家属根除幽门螺杆菌的意愿特别强烈，根除HP而且应争取一次性根除成功。大家一致认为药物选择成为关键。

张淑凤主任根据既往用药、药敏结果选择了没有耐药突变的呋喃唑酮和阿莫西林，在抑酸剂的选择上，选择了受CYP2C19影响较小的新型抑酸剂——伏诺拉生，抑酸效果比PPI更快更持久、不受饮食影响，同时在治疗前后给予益生菌和荆花胃康胶丸以提高根治率、减少抗生素不良反应。

在蔡女士的配合下，为期2周的标准化治疗顺利完成，治疗过程中也未出现不适症状。停药1月后HP阴性，血小板也得到恢复，出院半年后多次复查血小板值均在正常范围。

一个月前，蔡女士再次来到张淑凤主任的诊室，复查显示，幽门螺杆菌已经被彻底根除，血小板也恢复到了200*109/L以上，看到这个结果，蔡女士脸上露出了欣慰的笑容，为郑州大学五附院消化内科团队的精准治疗竖起了大拇指，也对张淑凤主任高超的医术给予赞扬和感谢。

来源：消化内科三病区 彭文举

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