李大娘虽刚年过六旬，但高血压、糖尿病、高脂血症等“富贵病”一个不少，在六年前就因“冠心病”置入了2枚支架，术后管住了自己的嘴，也迈开自己的腿，更是按要求定期复查心脏CTA检查，但1个月前在海南旅游时因出现心前区不适。再次复查CT，冠脉支架仍通畅良好，但却在无意中发现主动脉内壁出现小的破口，持续高压的血流冲击已使局部管壁变薄，并向外膨隆，更为严重的是血流已沿着破口向远端撕裂，形成局限性动脉夹层，随时存在主动脉破裂出血，导致死亡风险，病情危急。家住南阳的李大娘一家，经过打听，了解到郑州大学五附院副院长、血管外科专家王兵教授在血管疾病的诊疗上独树一帜，技术高超，不敢耽搁，直接从海南飞至郑州。办理住院手续后，王兵教授第一时间查看病人，告诉患者现在这样的疾病通过微创手术就可以得到治愈，极大缓解患者及家属的紧张情绪。

但术前的CTA评估又发现新的问题（图1、2），患者同时合并左侧锁骨下动脉的重度狭窄，狭窄>80%，平素血压多测量右上肢，并未发现，入院测量双上肢血压差别高达30mmHg！更困难的是，主动脉溃疡的破口位于胸10椎体部位，行覆膜支架腔内治疗，患者术后截瘫风险较大。患者病情危重，一旦主动脉破裂出血，死亡率极高！患者家属再次陷入恐慌，在此两难之际，王兵教授果断决策，手术要做，且决定同时介入治疗锁骨下动脉狭窄，因为锁骨下动脉狭窄的解除不仅能改善患者脑部及上肢供血，同时对脊髓供血起到良好的代偿作用，但即便如此，术前也与麻醉科胡强夫主任反复沟通，做好脑脊液穿刺引流准备，最大限度降低截瘫风险。

图1：左侧锁骨下动脉重度狭窄        图2：主动脉透壁性溃疡

充分的术前评估及准备，确保了手术的顺利进行。术中王兵教授亲自主刀，崔文军副主任及王颖、司江涛主治医师作为助手，经股动脉小切口，先于左侧锁骨下动脉狭窄处准确定位后置入球扩支架1枚，再次造影明确溃疡位置后，将主动脉带膜支架顺利输送到位，并成功释放，完全覆盖病变主动脉，复查造影效果满意（图3）。术后患者即清醒，安全返回病房，测量双上肢血压无差别，双下肢温度、颜色正常，感觉及运动均无异常，即挽救了患者生命，也成功避免了截瘫的发生，大家悬着的心都放了下来。术后施敏护士长带领的护理团队，娴熟而全面的护理确保患者平稳度过围手术期，术后10天复查CTA：左侧锁骨下动脉及主动脉支架均位置良好，形态满意。目前李大娘已顺利康复出院。

图3：术中支架释放后造影         图4：术后10天复查CTA

科普

主动脉穿通性粥样硬化性溃疡

主动脉穿通性粥样硬化溃疡(penetrating atherosclerotic ulcer，PAU)是急性主动脉综合征（acute aortic syndromes, AAS）的一种，确切发病率不详，估计有2.3％～11％的急性主动脉综合征是由PAU引起。PAU发病的平均年龄多为70岁以上的老年患者，常有广泛的主动脉粥样硬化，好发于主动脉弓降部及腹主动脉，早期可无明显症状，PAU穿透内弹力膜后，可急性发作，表现为胸背部典型的撕裂样剧痛。由于患者临床表现常无特异性，其鉴别诊断主要依靠影像检查，主要包括CTA及MRA。

PAU与夹层等其他急性主动脉综合征病变存在密切关系，可相互演变：PAU向外进展、穿破外膜，可引起主动脉破裂或假性动脉瘤形成；PAU沿中膜进展可形成壁内血肿或夹层；另外由于溃疡破坏弹力板层,粥样硬化斑块促使中膜退变，在动脉压力作用下，可引起局部管腔扩张，形成真性动脉瘤。有症状的急性患者约40％～50％可形成主动脉夹层或破裂，严重威胁患者生命，其并发症的发生率高于主动脉夹层。

由于PAU患者年龄大，常伴有肺功能异常、肾功能不全或其他严重并发症者，为外科手术的高危患者，甚至失去治疗机会，且手术死亡率亦高达5％～20％，急诊手术死亡率更高。覆膜支架腔内修复术由于创伤小，安全性好、技术成功率高等优点，目前已成为PAU患者的首选治疗方案。

锁骨下动脉狭窄

锁骨下动脉狭窄是指无名动脉或锁骨下动脉分出椎动脉之前的近心端发生部分性或完全性闭塞时，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉血液逆流，反向供应缺血的患侧上肢，结果会导致椎-基底动脉缺血性发作和患侧上肢的缺血症状。绝大多数锁骨下动脉病变是动脉粥样硬化造成的。

患有锁骨下动脉狭窄的病人最常出现的症状是短暂性脑缺血发作，表现为突然发生的头晕、一侧面部、肢体无力或麻木，或者短时期内言语困难、眼前发黑（常为一过性的单眼黑蒙），或者出现一过性的意识丧失、遗忘等。如发现一侧脉搏减弱或消失，双侧血压不对称，差异超过20mmHg提示一侧锁骨下动脉狭窄或闭塞，有时听诊可发现血管收缩期杂音。对于闭塞性病变，多普勒检查可以发现远端锁骨下动脉血流流速减慢以及椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血。彩色多普勒诊断椎动脉窃血的准确性超过95%。CTA和MRA检查是明确诊断的重要手段，其可以清晰判断病变部位，狭窄程度以及闭塞远端血管的情况，对于钙化病变的诊断优于DSA动脉造影，其诊断的特异性达到99%，同时对椎动脉的发育情况可做出明确判断，为下一步治疗方案的制定提供重要参考。

经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等。目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。

锁骨下动脉狭窄导致椎动脉盗血示意图

来源：血管外科 王颖

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