胆石症指胆道系统结石形成及其所引发的感染、狭窄、梗阻等一系列疾病，可以引发腹痛、发热、黄疸等临床症状。近年随着我国肥胖人群不断增多，胆石症尤其是胆囊结石在中老年人群中的发病率逐年升高；同时，胆囊结石是普外科常见病、多发病，可诱发急慢性胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎、胆囊癌等疾病，随着我国人民生活水平的不断提高，胆囊结石的发病率约为10%，因此我们需对胆囊结石多加关注。

胆道系统解剖示意图

1.胆囊结石形成的原因

胆囊结石的形成是一个复杂的过程，涉及多因素、多环节、多步骤，胆石成分包括胆红素、胆固醇、胆汁酸和钙等，主要类型为胆固醇结石、胆色素结石及混合型结石。胆固醇比例失衡是胆固醇结石主要形成因素，如果胆固醇含量增多，而胆盐和卵磷脂的含量减少，胆固醇在胆汁中过饱和致其相互聚集而析出。胆色素结石形成与胆道内细菌、寄生虫感染相关，胆汁中游离胆红素与胆汁中的无机钙结合，生成溶解度较小的胆红素钙。混合型结石的发生则系两种原因并存。总的来说，胆石的发生多系全身因素的局部表现，遗传、家族史、饮食结构、个人生活习惯、药物等均与其发生相关。结石的形成与进展常伴有多种代谢性疾病，如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压病等。

胆囊结石分类

2.胆囊结石的症状

大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。临床表现如下：

1.胆绞痛病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。

2.上腹隐痛多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。

3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。

4.其他(1)很少引起黄疸，较轻；(2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；(3)胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；(4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；(5)结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。

5.Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。

3.胆囊结石的治疗

1.首选腹腔镜胆囊切除治疗。比开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：(1)结石直径≥3cm；(2)合并需要开腹的手术；(3)伴有胆囊息肉>1cm；(4)胆囊壁增厚；(5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊；(6)儿童胆囊结石；(7)合并糖尿病；(8)有心肺功能障碍；(9)边远或交通不发达地区、野外工作人员；(10)发现胆囊结石10年以上。

2.行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术。

(1)术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。

(2)术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

(3)胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。

(4）胆囊结石的预防

1987年，在美国召开了首次世界性预防胆石病会议，提出了胆石病三级预防概念，即初级预防，防止胆石形成；二级预防，防止无症状胆石转化为症状胆石；三级预防，防止非手术疗法后胆石复发。上海瑞金医院提出四级预防胆固醇胆石病，即预防胆石形成；预防出现胆石症状；预防治疗后复发和预防胆石并发症。重点是初级预防。①预防胆固醇过饱和胆汁：肥胖者体内胆固醇过多，胆汁排出多，另一方面，肥胖患者应用种种方法减重，消耗体内脂肪组织，其中的胆固醇便排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量，因此避免肥胖有积极意义。②增加摄入钙和纤维素：脱氧胆酸增加胆汁胆固醇分泌，抑制胆汁酸合成限速酶的活性，诱导成核加快，上海瑞金医院分析发现血清脱氧胆酸含量明显大于正常人，钙和纤维素高的食物可以降低脱氧胆酸，预防胆石形成。③减少摄入饱和脂肪酸：动物实验证明，食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量，还使胆汁成核活性降低。④定期进餐和增加运动：在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽（CCK）刺激胆囊排空，预防胆汁淤滞，明显减少了胆石发生，推荐按时进餐，避免两餐间歇过长，减少胆汁酸肠肝循环的阻断时间，当肝脏分泌胆汁酸时，胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低，建议三餐之后在临睡前增加一次小餐，缩短一夜的空腹时间，经常排空胆囊，不但促使胆汁酸的循环，还减少胆汁在胆囊中的停留时间，这种饮食方式可能增加了热卡的摄入，有导致肥胖的危险，因此要增加体力活动，促使能量消耗。

来源：常晶

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