近日，郑州大学五附院血管外科团队在ICU、手术麻醉科的配合下成功为一例高难度、高风险颈动脉瘤破裂假性动脉瘤形成患者实施手术，挽救了她的生命，也挽救了一个家庭！

53岁的谷阿姨家住驻马店市，10年前无意中发现左颈部一肿块，鸡蛋大小，因无症状一直未在意。1周前感冒咳嗽，一次剧烈咳嗽后包块突然增大，并伴有疼痛、呼吸困难，病情进展迅速，很快出现言语及进食困难，不能平躺，一天到晚只能坐在床上，不能入睡，异常痛苦。当地医院束手无策，推荐患者来到郑州大学五附院血管外科（郑州大学血管外科研究所）找王兵教授。来院时患者左颈部包块已占据整个左颈部，完全不能说话，气道被肿块压迫，严重右偏，随时有窒息风险。（图1）

图1

入院后王兵教授高度重视，由主管医生吴斐医师陪同患者急诊检查颈部CTA（图2），检查结果显示左颈内动脉巨大动脉瘤破裂。并且破口较大，破口远端接近颅底，巨大血肿压迫左颈内外动脉使之严重扭曲变形，左颈内动脉近端纤细，远端显影不佳。

图2

患者随时有窒息风险，时间就是生命！王兵教授、崔文军副主任及主管医师吴斐立即决定行气管插管术。虽然气管严重受压变形，ICU医师王璐主治医师凭借精湛的技术仍插管成功，为患者打开了 “生命通道”。

燃眉之急虽然解决了，但颈内动脉瘤这一不定时炸弹仍未拆除，随时有再次破裂出血风险。此外颈内动脉被肿块压迫，管径纤细，随时有闭塞风险，一旦颈内动脉闭塞，将会导致患者大面积脑梗塞，同样危及生命！

患者危在旦夕，但病情却极其复杂，行医近30年的王兵教授也发出感叹，这是他遇到过最复杂的颈动脉病变。无论传统的开放手术还是腔内治疗，手术难度和风险都极高！与患者家属沟通病情后，家属表示完全信任王兵教授团队，愿全力配合。

患者的信任才是医生努力的动力！

为进一步明确病情及制定手术方案，王兵教授决定先行左颈动脉造影术。手术室郭佩垒医师及张昊护士接送患者并陪同手术。造影显示主动脉弓为III型，这样的弓型为腔内治疗设立了第一道障碍。左颈内动脉瘤体巨大，破口显示不清，且左颈内动脉严重扭曲，为腔内治疗设立第二道障碍。造影完毕，在场每位医师都眉头紧锁，这真是块“难啃的骨头”。

造影结束后王兵教授迅速召集崔文军副主任医师，吴斐主管医师，安乾、丁语、司江涛、王颖、李阳等医师共同商讨患者病情，制定手术方案。由于患者尚年轻，是家里的半边天，一旦术中稍有闪失患者就有生命风险，对患者及其家庭都将是灭顶之灾！

但面对如此复杂病变，手术无异于“与虎谋皮，火中取栗”，患者随时有无法下手术台风险。经过激烈讨论，王兵教授毅然决定为患者实施手术，挽救其宝贵的生命。手术方案定为先行左颈内动脉覆膜支架植入术封堵隔绝瘤腔减少出血，再行左颈部切开探查清除血肿。因患者为III型主动脉弓、左颈内动脉扭曲等因素，经传统的股动脉入路植入覆膜支架难度极大，王兵教授决定不走寻常路，拟定支架植入入路为左颈总动脉。

王兵教授主刀、崔文军副主任、吴斐、安乾、司江涛等医师紧密配合，在手术麻醉科胡强夫主任团体的保驾护航下，手术成功实施。术中小心翼翼的切开皮肤、皮下组织，分离出左颈总及颈内外动脉起始段，探查瘤体巨大，虽然“敌人”近在咫尺之间，但医生们仍不能贸然行动，于是采取最稳妥的方案。先从患者左颈总动脉穿刺，反复尝试顺利将导丝引入左颈内动脉远端，并成功植入2枚覆膜支架，先行封堵动脉瘤破口，造影明确无造影剂外渗后切开假性动脉瘤体，取出大量混合性血栓。

王兵教授（左二）在术中

让人意想不到，也是无比惊险的一幕出现了，医生们赫然看到支架在瘤腔内穿过，支架的2/3是在血管外走行，就像是在破裂的颈动脉两端架起了一座“桥梁”——这是生命之桥！看到这一幕，大家都感到后怕，若贸然切开瘤体或支架向远端少放1cm，则患者再无手术机会，生存机会渺茫。（图3、图4、图5、图6）

术后患者再次返回ICU，在刘林刚主任带领团队的精心护理下，目前患者已顺利脱机拔管，各项生命体征平稳。

图3

图4

图5

图6

在这场没有硝烟却无比残酷的战争中，患者无疑是幸运的，但同样幸运的还有所有参与其中的医护工作者。当笔者向王兵教授问到“你平时那么繁忙，简单点的手术都做不完，为什么还要冒这么大的风险为病人手术？”王兵教授笑了笑，“你去看看《人民日报》这篇文章：给医生一个冒险的理由。”

原文摘录如下：医学是一门不确定的科学。生与死，只有概率，没有定数。一般来说，风险和收益成正比。医生越是敢冒风险，患者的收益就越大。如果患者给予医生理解和信任，愿意跟医生共担风险“赌一把”，医生就会迎“险”而上，为患者赢得一线生机。

但是，人体毕竟是一个“黑箱”。同样的方法、同样的药物，有人安然无恙，有人则会出现意外，这就是生命的复杂性和医学的风险性。面对复杂多变的病情，医生的决策永远不可能完美无缺。其中，既有客观因素，也有主观因素。也许，医生是一个最不应该出错的职业，但又是一个不可能不出错的职业。患者对医生最大的误解，就是把医生当成神。事实上，一名医生，无论技术多么精湛，都不能保证自己永远处于最佳状态。如果不允许医生有失误，世界上恐怕就没有医生了。当然，医生的失误也分很多情况，有的是可以原谅的，有的是不可以原谅的。在评判医生的失误时，理应分清原因和性质，不能一概而论。

医学是爱的产物。医生之所以敢冒风险，既缘于对生命的敬畏，更缘于对人性善良的笃信。从理论上说，所有的医生都希望为患者解除病痛。当一个人生命垂危之时，最希望他活下来的，除了亲人，就是医生。如果患者不能理解这一点，就会伤害医生的情感。

有一位农民带着身患肾脏肿瘤的女儿求医，被多家医院拒收。在走投无路的情况下，他来到某著名大医院，跪在地上，苦苦哀求医生救救孩子。一位心地善良的泌尿外科医生，明知手术异常凶险，还是动了恻隐之心。他告诉孩子的父亲，要做最坏的打算：人走了，正常；救活了，是意外。经过精心手术，巨大肿瘤被完整切除。但是，在止血缝合中，患者因突发呼吸心跳骤停死亡。虽然医生并没有过错，但死者父亲还是把所有怨恨都发泄到医生身上，纠缠不止，要求赔偿，导致这位医生再也无法集中精力做手术，最终患上抑郁症，不幸跳楼自杀。

类似的事情，令医者寒心。如果善心总是得不到善报，医生自然就会把心包裹起来，变得冷漠而世故，宁可承认自己无能，放弃最优治疗方案，也不愿冒一点风险。因为只有这样，才能避免“躺枪”。在医患纠纷频繁的今天，越来越多的医生采取防御性医疗措施，以求避免纠纷和诉讼。例如，让病人做多余的检查、对高危病人进行转诊、故意选择难度低的手术、放弃风险大但价值高的治疗等。显然，防御性医疗是一种隐形的“冷暴力”，使本已脆弱的医患关系雪上加霜。在这场博弈中，医生未必是赢家，但患者肯定是最大的输家。

医患是生命共同体，惟有信任，才能共赢。在医疗决策中，最难的永远不是技术，而是心灵默契。患者多一分信任，医生就会多一分冒险的勇气；患者多一分怀疑，医生就会多一分退避的顾虑。因此，如果想让医生为你冒险，就请给医生一个冒险的理由吧！

来源：血管外科 吴斐

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