近日，一名53岁男性患者因不明原因左肾萎缩半年，来郑州大学五附院血管外科诊治，完善检查，终揭开谜底：慢性胸主动脉夹层。术前“奇思妙想”+术中“神来之笔”，为患者成功解除病患。

术前CTA提示B型慢性胸主动脉夹层，夹层内膜片纤维化程度高、假腔明显扩张，真腔全程缩窄，左肾真腔供血，右肾假腔供血，因真腔血流用量少，导致左肾萎缩。

▲ 图1：左肾动脉真腔供血

▲ 图2：右肾动脉假腔供血

B型胸主动脉夹层腔内治疗已是郑州大学五附院血管外科的常规手术，但此例患者，若贸然行覆膜支架植入封堵近端破口，则会造成健侧-右肾缺血萎缩可能，近远期导致肾衰竭可能。术前，血管外科专家王兵副院长带领崔文军副主任、安乾、王颖、吴斐、李阳、王广华等医师巧妙构思，精细设计，制定了详细的手术方案：1.寻找近肾平面真假腔破口，扩大瘘口面积，增加真腔向假腔供血，避免右肾衰竭；2.近端行胸主动脉夹层覆膜支架植入，封堵假腔破口，全程扩张真腔管径。手术难点在于能否成功超选近肾平面真假腔破口，并扩大瘘口。

▲ 图3  小球囊扩张瘘口

▲ 图4  大球囊扩张瘘口

▲ 图5  近肾平面瘘口扩张满意

手术如期进行，经左上肢肱动脉穿刺，导丝途径左锁骨下动脉、胸主动脉夹层近端破口、假腔，在肾动脉平面附近成功经真假腔破口超选至腹主动脉真腔远端。并应用球囊、导管等扩大破口面积。这一步可谓之“神来之笔”，失败则手术无法进行，成功则双肾功能均得以保全。最后植入胸主动脉覆膜支架及限制性支架各1枚，复查造影提示近端瘘口封堵良好，真腔管径改善，双肾动脉灌注良好。术后复查CTA及肾功能提示双肾形态及血供良好，肾功能正常。

▲ 图6 术后复查CTA提示双肾动脉显影良好

科普:胸主动脉夹层腔内治疗（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）因创伤小且中远期治疗效果显著，已被临床逐渐用于B型主动脉夹层（aortic dissection,AD）的治疗。不同于开放性手术中替换病变血管，缝合撕裂的内、外膜并恢复远端真腔血供，TEVAR通过修复夹层裂口、阻断假腔内血流，实现假腔血栓化并达到动脉重塑的目的。通过对病理生理的研究和TEVAR治疗效果的分析，B型AD被进一步划分为急性期、亚急性期和慢性期3个时期。TEVAR在B型AD急性和亚急性期的应用已得到共识，然而在慢性期的治疗仍存在争议。以β受体阻断剂为基础的药物治疗（optimized medical treatment,OMT）曾是慢性B型AD的经典疗法，但TEVAR对慢性期患者表现出优于单独OMT的中远期效果，被逐渐尝试应用到慢性期的治疗。近年来，临床对慢性期B型AD的TEVAR干预时机和方式不断探索，以期进一步改善预后。TEVAR也从最初简单的植入人工血管内支架修复近端裂口发展为复合支架（覆膜支架与裸支架）放置、同时修复远端裂口以扩大真腔、促进假腔血栓化等根治理念。随着技术和设备的不断改进，目前TEVAR正逐渐取代开放性手术在AD治疗中显现出主导地位。以β受体阻断剂为基础控制血压的OMT曾为慢性B型AD的独立疗法。但随访发现，即使积极地采用OMT，仍有25%～30%的患者4年后发展为动脉瘤，且5年生存率为50%～80%，因此OMT仅仅延缓了动脉瘤的形成。传统开放性外科手术对患者全身状况的基础条件要求高，监护和住院时间较长，并发症通常极为严重，相对优势是远期效果较为确切，对解剖形态的要求不高。所以开放性外科手术治疗主要用于年轻、伴有马方综合征等结缔组织疾病或不适于TEVAR的患者。TEVAR则具有创伤小、手术成功率高和围术期病死率明显低于开放性外科手术的优点。有随访研究显示，TEVAR在动脉重塑、假腔血栓化、重构以及患者预后等方面优于单纯OMT。但TEVAR对解剖要求较高，如锚定区长度不足需通过杂交、“烟囱”技术等方式（覆盖重要分支）进行拓展、慢性期主动弓角度变大影响支架植入等，这使TEVAR应用受到限制。目前对于慢性胸主动脉夹层手术方式的选择仍无定论，需具体情况具体分析，为患者制定最优化诊治方案。

来源：血管外科 吴斐 郭鹏

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