64岁的马先生，一个月前半夜睡觉时突感胸口后背剧烈疼痛，于是家人赶紧将他送到附近医院就诊，排除心肌梗死后，通过胸部CT平扫发现主动脉血肿，并在胸腹主动脉CTA检查进一步确诊为“主动脉壁间血肿”，由于没有主动脉没有明显的破口排除主动脉夹层，马先生便出院回家，回家吃药控制血压治疗。两周后，由于再次突发胸口及背部疼痛状况，便直接联系120送到郑州大学五附院，经检查发现主动脉内膜明显破口，血肿范围厚度较之前明显增大，于是紧急转至血管外科病区，控制血压、止痛处理后病情稳定。

医院副院长王兵教授带领血管外科主任崔文军团队详细对比两次CTA检查结果，并详细测量血管，发现主动脉弓局部扩张较重，考虑局部存在“胸主动脉瘤”，在挑选合适的支架后，在左侧锁骨下动脉做针刺开窗支架处理。手术仅1个多小时就完成，造影主动脉弓部瘤样变及夹层破口封堵良好。手术后，经过护理治疗顺利康复，出院后复查CTA，支架位置良好。

▲ 外院CTA结果显示主动脉弓部扩张，局部内膜下血肿，无明显破口

▲ 再次发病后，医院CTA提示主动脉弓部扩张（左），提示主动脉局部破口（中）（右）

▲ 术中主动脉弓造影并植入胸主动脉覆膜支架，主动脉瘤样扩张及夹层破口封堵良好

▲ 主动脉原位开窗并植入球扩式覆膜支架，复查造影支架位置及通畅良好

▲ 术后复查CTA，主动脉支架位置良好，各血管通畅良好

主动脉壁间血肿指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成是一种特殊类型的主动脉夹层。最常见原因是主动脉中层囊性坏死和滋养血管破裂或“主动脉壁梗塞”，血液溢出至中膜外层靠近外膜的部分，另一可能原因是斑块破裂。慢性高血压和马凡综合征是两个主要相关因素，其他如糖尿病、妊娠、大量连续的吸烟史或腹主动脉疾病等也常见于主动脉壁间血肿病人。

和典型夹层一样，几乎所有病人都表现有突发急性胸或背痛，部分病人表现为腹痛，个别病人无症状。其疼痛可以表现为锐性的切割样痛、撕裂样痛或钝痛，病人对疼痛的描述可能因人而异，但主动脉夹层病人疼痛的特点在于其转移或扩展性胸痛。在最初疼痛后可能会随之一个无痛阶段，持续几小时到几天，然后部分病人再次疼痛。这种无痛间隔后的复发疼痛是一个不祥之兆，通常预示即将破裂。

主动脉壁间血肿的自然史和典型主动脉夹层相似，并发症率和死亡率和受累部位有关。除了内膜破裂转变为典型夹层外，还可以向深部穿破主动脉壁导致破裂或假性动脉瘤形成。国外等报告的25例主动脉壁间血肿病人，在24~72小时内8例进展为典型夹层破裂和（或）急性心包填塞（32％）。在医院血管外科诊治的主动脉避免血肿病人中，多数病人在半月内复查血肿吸收后“图穷匕见”，主动脉上会有明显的破口。主动脉腔内覆膜支架治疗是近年广泛采用的治疗主动脉夹层尤其是B型夹层的重要方法，目前我院壁间血肿腔内治疗取得良好的效果，因而我们主张对B型主动脉壁间血肿要严密监测并控制血压，定期复查，对有潜在破裂风险的应当积极实施腔内支架植入手术治疗。

目前进入冬季，是心脑血管疾病告发的季节，对于心脑血管疾病基础疾病的患者，如何降低心脑血管意外事件的发生呢？在此提出以下建议：1.家居室内温度不宜过高，避免室内外温度差过大，减少户外活动，尤其是气温骤降的时候；2.不要在低温环境下进行大体力劳作，尤其早晨；3.不要在室外穿着过热，避免“闪汗”；4.出门前不要饮酒；5.接种流感、肺炎疫苗，避免感冒及肺部感染发生；6.严格口服心脑血管药物，控制血压、心率、血糖等，心脑血管意外多有征兆，如有不适，及时就诊。

来源：血管外科 李阳

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