邹大爷今年70有余，虽然患有冠心病、高血压、脑梗塞等病史，但平时还能照顾自己，但8个月前突然出现的左脚疼痛、发凉，让他只能彻底卧床。很快，邹大爷的左脚拇趾出现了溃疡、坏死，当地医院一直按左足感染，给予抗感染及清创换药等治疗，创面不仅没愈合，拇趾坏死还逐渐加重，疼痛让老汉夜不能寐。当地市级医院的彩超检查，明确了老汉的病因：双侧股浅动脉及左侧腘动脉闭塞！可当地医院没有专科，无法治疗，便建议邹大爷转入郑州大学五附院血管外科就诊。

邹大爷转入血管外科后，郑州大学五附院血管外科专家王兵教授高度重视，当即指示主管医师王颖主治医师尽快完善下肢动脉CTA检查（图1），检查结果显示邹大爷双下肢动脉硬化闭塞症，双侧股浅动脉长段闭塞，同时左侧髂外动脉闭塞，缺血严重，导致截肢风险巨大，需尽早手术治疗。虽为双下肢病变，但目前患者左下肢症状突出，考虑到邹大爷年龄较大，合并多发基础疾病，同时手术治疗，手术时间长，麻醉风险大，与邹大爷家属沟通后拟先行处理左下肢病变。但不可规避的问题来了，邹大爷家处农村，经济条件很一般，如果按照理想状态去开通闭塞动脉，首选复合手术，即先行小切口取栓，将长段闭塞变为短段病变，而后行腔内治疗，狭窄或闭塞段行球囊扩张及支架置入，髂动脉及股动脉需分别置入支架，费用高达数万元。这笔费用对于这样一个家庭来说是远远不能承受的。但因为费用问题放弃治疗，邹大爷很快面临的就是截肢，甚至是生命危险！这样两难的境地也是外科医生经常面对的问题。最终，王兵教授凭借自己多年来深厚的外科功底，决定放弃腔内治疗，行传统的内膜剥脱手术，这样既能打通闭塞动脉，又可避免置入支架。同时考虑到邹大爷双侧股动脉闭塞，此次突发左下肢缺血症状，与髂动脉闭塞相关，所以本次手术以解决髂动脉闭塞为主，髂动脉打通后通过股深动脉的代偿，同样可以起到缓解症状的疗效。

图1

血管外科副主任崔文军亲自与邹大爷家属做术前沟通，通过画图详细说明了此次的手术方式及可能存在的风险，最终取得邹大爷家属的理解和赞同。手术由王兵教授亲自操刀，通过腹膜后入路，在不干扰肠管的情况下，成功露出左侧的髂动脉及股总动脉，但术中血管的情况还是出乎大家的意料，整个髂动脉都如骨头般坚硬，没有丝毫的弹性，大大增加了手术难度。最终，王兵教授凭借精湛的技术，在患者股总及髂外动脉行多个小切口（图2），不仅取出了陈旧血栓（图3），也完整剥脱了髂动脉增生的内膜及斑块（图3）。分段小切口的目的，一方面可完整剥脱斑块，最重要的是可以有效降低血管的再狭窄率，起到良好的远期通畅效果。术后当天邹大爷就感觉到自己的左脚没有那么凉、那么疼了。第二天，王兵教授到病房楼查看邹大爷术后恢复情况，邹大爷紧紧握着王兵教授的手说：“谢谢王教授，让我终于睡了个安稳觉！”术后，在施敏护士长带领的护理团队精心护理下，目前邹大爷康复良好，未出现任何并发症。

图2图3

虽然分段内膜剥脱术与腔内介入手术相比，存在创伤大，风险大，并发症相对多等不足，但作为传统的手术方式，针对这类复杂病例，仍有其巨大的优势。作为传统的外科科室，在不断掌握新技术的同时，保持并发展传统手术方式也是我们新一辈血管外科人应该做到的。

科普

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛，乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。主要病因是动脉粥样硬化，发病率随年龄增长的上升，70岁以上人群的发病率在15%-20%，男性发病率略高于女性。主要危险因素有吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高同型半胱氨酸，其中疾病的严重程度与吸烟量成正相关，因此尽早戒烟对疾病的预后至关重要！依据下肢ASO的严重程度可选择药物治疗或手术治疗，药物治疗主要针对心血管危险因素的治疗，如降脂、降压、降糖、抗血小板或抗凝治疗。手术治疗又分为腔内治疗和旁路手术，旁路手术又分为解剖旁路和解剖外旁路，具体手术方式的选择需依据患者病变的严重程度，解剖条件，全身情况及经济状况，目前腔内治疗因其创伤小、恢复快、与旁路手术相近的远期通畅率，已成为ASO病变的首选手术方式。而主髂动脉内膜剥脱作为非常规的手术方式，是主髂动脉闭塞可以选择的一个术式，优点是能够避免与移植物可能相关的感染及降低多种晚期并发症，适用于较年轻及由于血管条件不适合腔内治疗或旁路术的患者。

来源：血管外科 王颖

宣传科编辑整理