90岁的张老太太平时身体非常硬朗，除了血压高以外没有别的什么病，可3天前出现了腹痛，家人以为是吃坏了，也没太在意，但是症状一直持续加重。在当地医院就诊，CT检查提示腹主动脉周围一圈血肿，医生考虑是“腹主动脉瘤破裂出血”，觉得风险太大，就联系了郑大五附院血管外科王兵教授。此时正值新冠肺炎疫情期间，王兵教授指示崔文军主任进行了周密的安排和准备，立刻派遣科里医生和护士星夜兼程去接病人，一路上悉心呵护，严密监测控制血压心率等生命体征，终于把病人顺利接回郑州大学第五附属医院。

来到医院后，值班大夫争分夺秒地带领病人，完善肺部CT、腹部彩超、抽血等检查，排除新型冠状病毒肺炎，评估心肺功能，并请心血管内科、呼吸与危重症医学科医师会诊，做好术前准备。王兵教授连夜赶到，对患者进行急诊手术。因为患者年龄较大，手术采用了经典的“腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术”，不到一个小时的时间，就将老太太的不定时“炸弹”成功拆除。手术苏醒后，老太太的腹痛症状很快缓解了，在血管外科医护人员的照料下，老太太在术后1周顺利康复出院了。

▲ 图1 术前腹主动脉CTA提示腹主动脉周边血肿

▲ 图2 术后复查CTA支架位置良好，血管无渗漏

科普

一、什么是腹主动脉瘤？

腹主动脉瘤是指腹主动脉发生瘤样变，也就是原本呈直筒状的动脉发生了扩张，它会导致血管壁脆弱、管腔内压力增高及动脉瘤内血栓形成，引起腹主动脉破裂和由于血栓脱落引起的远端肢体栓塞，危害极大。

▲ 图3  典型腹主动脉瘤CTA影像表现

二、腹主动脉瘤有什么临床表现？

多数腹主动脉瘤患者无症状，常因体检或其查体偶然发现，部分患者因瘤体压迫而出现消化道、泌尿系症状行腹部彩超检查而发现，如上腹部饱胀不适等。另外，一些症状提示腹主动脉瘤造成了严重的后果。

1.疼痛

为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。

2.休克、心衰、消化道出血

急性破裂的患者由于大量失血，会出现休克表现，甚至发生猝死。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹腔致死的可能。瘤体有时还可破入下腔静脉，发生主动脉静脉瘘，出现心力衰竭。瘤体偶尔还可破入十二指肠引起胃肠道大出血。

3.其他严重并发症

瘤体内的血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。

三、腹主动脉瘤该如何治疗？

腹主动脉瘤的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗，手术治疗为主要治疗方式，但随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。

1.药物治疗：控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。

2.手术治疗：腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。

3.腔内治疗：腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是近30年出现的治疗腹主动脉瘤的微创手术方式。该术式创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机会。

4.杂交手术：对于某些累及内脏动脉而不适合行腔内治疗，且合并其他严重疾病不能行开放手术治疗的患者，为了减少手术创伤，为微创腔内修复手术创造条件，可应用联合开放手术和腔内修复术的杂交技术来治疗。

▲ 图4  腹主动脉支架植入手术示意图

四、腹主动脉该如何筛查

由于腹主动脉瘤多数无症状，且该病无法自愈，20%的病人最终会出现“腹主动脉瘤破裂”，所以腹主动脉瘤的早期筛查显得尤为重要。筛查首选彩超检查。建议对于50岁或者60岁以上的人群，且有高血压、糖尿病、高血脂5年以上病史的患者，或者有长期吸烟的患者，每年进行腹主动脉彩超检查。如自己觉得腹部有搏动性包块的人群，也应进行相应的彩超检查，以了解有无腹主动脉瘤。早期诊断、早期预防、早期治疗可大大降低病人的手术难度及疾病死亡率。

▲ 图5 彩超提示腹主动脉合并血栓形成

郑州大学第五附属医院作为一家综合性省级“三级甲等医院”，拥有雄厚的医疗实力，在疾病多学科综合诊治上有着较高水平。血管外科作为省内龙头科室，自2016年开始腹主动脉瘤筛查工作，并成功举办全国腹主动脉瘤超声筛查交流培训会，在腹主动脉瘤的筛查与诊治上有着丰富的临床经验。多学科协作，也为“高危病人”、“高危疾病”的诊治保驾护航，竭诚为广大患者倾心诊治。

来源：血管外科 李阳

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