49岁的柴先生有20年的高血压病史，平时用降血压药物，血压控制不理想，近日以“突发胸背部剧烈疼痛3小时”来郑州大学五附院血管外科住院治疗。入院时查体：痛苦面容，心率72次/分，律齐，股动脉动脉搏动可。在血管外科司江涛主治医师接待病人后，迅速完善术前相关检查。胸主动脉CTA检查提示：胸主动脉夹层，DeBakeyⅢ型，破口巨大，假腔向上逆撕至累及左锁骨下动脉及左颈总动脉，主动脉弓上三分支血管距离太近，左椎动脉为优势供血动脉（图1）。

▲ 图1术前CT

血管外科崔文军副主任详细了解患者病情后指出：患者病情重，解剖结构复杂，置入胸主动脉覆膜支架并同时也封堵掉左颈总动脉及左锁骨下动脉，才有可能封堵瘘口；否则存在瘘口封堵不全，夹层内膜医源性再破裂，患者出现生命危险。可一旦患者左颈总动脉及左锁骨下动脉被封堵掉，必然会出现大面积脑梗死，甚至危及生命。怎样才能够达到既能封堵夹层破口又不影响弓上分支血供的效果呢？胸主动脉覆膜支架置入并激光双开窗（左颈总动脉及左锁骨下动脉激光开窗动脉重建）方案是最佳选择；它具有操作简单，创伤小等优势，目前是治疗复杂主动脉夹层疾病的最新技术。

患者随时存在夹层破裂，休克死亡等严重并发症；也存在夹层累及范围扩大，进展破裂出血，继发脑梗死，危及生命等严重并发症。时间就是生命，如继续任其发展，后果不堪设想。在危急关头，郑州大学五附院副院长、王兵教授查看患者病情及资料后，迅速指出患者病情危重，应立即行胸主动脉腔内隔绝术封堵主动脉夹层破口，并行激光双开窗重建弓上动脉供血。但激光导丝头端瞬间温度达到1000度，稍有差池反而加重患者病情，因此手术难度大，风险极高，可以称为“刀尖上的舞蹈”；由于脑缺血时间有限，这就要求激光开窗手术时间要尽可能短，操作要精准且迅速，可称为“刀尖上的快舞”。

患者手术方案制定完毕，完成术前准备，患者立即送入血管外科复合手术室。在王兵教授带领下，血管外科崔文军副主任、司江涛主治医师、王广华医师、苏威强进修医师等手术组成员当天展开快速且精确等手术。首先穿刺患者上肢动脉造影显示胸主动脉夹层与术前CTA一致，夹层逆撕，弓上分支血管距离太近（图2）。依据术前CT及术中DSA造影结果，患者病情复杂，手术难度大，术中迅速且有效激光开窗是手术成败的关键。通过精确定位后，准确释放胸主动脉覆膜支架。在体外转流辅助下，经左颈总及左锁骨下动脉切口，应用激光光纤迅速在覆膜支架行激光开窗，并置入分支动脉支架。复查造影显示主动脉破口封堵严密，动脉分支血管通畅（图3）。术后患者逐渐清醒，病情转危为安，此时从患者麻醉到手术结束仅仅2小时。施敏护士长制定详细护理方案，带领的护理组严密巡视及护理，患者临床症状消失，生命体征平稳，病情大幅好转。患者术后复查胸主动脉CTA提示支架位置良好，破口封堵满意，左颈动脉及锁骨下动脉管腔通畅（图4），现患者已康复出院。

▲ 图2术中DSA造影

▲ 图3开窗后复查DSA造影

▲ 图4术后CT

王兵教授指出，主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。对于胸主动脉夹层DeBakeyⅢ型（破口仅累及锁骨下动脉以远降主动脉），单纯胸主动脉腔内隔绝术通过植入覆膜支架封闭主动脉近端破口，促进假腔血栓形成，增加真腔供血灌注从而获得更好的主动脉重构，降低主动脉破裂的风险。而对于累及主动脉弓及其分支动脉的胸主动脉夹层，单纯胸主动脉腔内隔绝治疗就存在很大的局限性。

由于弓部血管解剖学复杂并负责颅内供血，一直以来是主动脉疾病腔内治疗的重点和难点，甚至有人认为其是腔内治疗的禁区。在体外转流辅助下，主动脉弓上分支动脉腔内原位激光开窗技术的应用，不仅简化弓部血管重建方式，缩短手术操作时间，提高支架释放的准确性和贴合性，而且较开放手术微创安全，疗效确切，手术成功率更高。

“原位激光开窗术”就是将激光光纤通过分支动脉的远端进入动脉，到达主动脉覆膜支架旁，利用激光光纤的热能，在已放置好的主动脉覆膜支架上烧开一个小洞，再拿球囊对这个小洞进行扩张并安置支架。这样不仅能够保留分支动脉的供血，而且对主动脉覆膜支架也起到很好的稳定作用。该术式对于临床上累及弓部三分支动脉的主动脉疾病的治疗具有较强的创新性，进一步突破了胸主动脉夹层的腔内隔绝治疗“禁区”。

来源：血管外科 司江涛

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